Was ist krankhafte Adipositas?

Gesundheitsschädliches Übergewicht oder auch morbide Adipositas wird anhand des Körpermassenindexes (BMI, Body-Mass-Index) berechnet, der sowohl das Körpergewicht wie auch die Körpergröße zur Berechnung dieses Wertes heranzieht.

Die Anzahl der extrem übergewichtigen Patienten wächst in Deutschland dramatisch an. Besonders besorgniserregend ist der Anstieg der Adipösen beim Übergang vom jungen ins mittlere Erwachsenenalter. Eine kausale Therapie ist bisher aufgrund fehlender ursächlicher Faktoren nicht möglich, so dass sich ein interdisziplinärer Therapieansatz als möglicher Weg herausgestellt hat. Als ultima ratio gilt die chirurgische Therapie.

Abhängig vom Grad der Adipositas und dem Ausmaß der viszeralen Fettmasse steigt das Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen deutlich an.

Ein wesentlicher Faktor, der dem Auftreten von Folgeerkrankungen entgegenwirkt, ist körperliche Aktivität und dies unabhängig vom Ausmaß der Adipositas. Extrem Adipöse sind allerdings ab einem bestimmten Punkt ihrer Gewichtsentwicklung aufgrund degenerativer Gelenkbeschwerden sowie mechanischer Behinderungen durch Fettschürzen zunehmend immobil. Gerade für diese Gruppe von Übergewichtigen steigt das Risiko schwerer Komorbidität exponentiell an. Zudem geraten extrem Adipöse aufgrund stigmatisierender Erlebnisse in der Öffentlichkeit und Schamgefühl in eine soziale Isolation, die die Mobilität weiter reduziert.

Da häufig sämtliche Komponenten des metabolischen Syndroms gemeinsam vorliegen, wird verständlich, weshalb extrem Adipöse vermehrt und frühzeitig an kardiovaskulären Erkrankungen leiden. Die Fünf-Jahres Mortalitätsrate extrem adipöser Menschen beträgt über sechs Prozent und ist damit um den Faktor zehn höher als bei nicht Adipösen.

Warum ein operativer Eingriff?

Gelingt mit einer multimodalen, strukturierten Adipositastherapie aus Verhaltens-, Ernährungs-, Bewegungs- und gegebenenfalls medikamentöser Therapie keine langfristige Gewichtsabnahme, sehen die Leitlinien die Indikation für eine chirurgische Intervention als gegeben an. Voraussetzung ist das Vorliegen einer Adipositas Grad III (BMI größer oder gleich 40) beziehungsweise das gleichzeitige Vorliegen einer Adipositas Grad II (BMI größer oder gleich 35) und zusätzlichen, erheblichen Begleiterkrankungen, die durch den geplanten Eingriff gebessert werden können. Als erhebliche Begleiterkrankungen gelten zum Beispiel Diabetes mellitus Typ 2, Herzkreislauferkrankungen, Schlafapnoesyndrom, arterielle Hypertonie, Infertilität, gastro-ösophageale Refluxerkrankung, venöse Insuffizienz, Osteoarthrose oder Stressinkontinenz.

Es gibt inzwischen eine ganze Reihe von operativen Verfahren, die ihr eigenes Indikationsspektrum und ihre speziellen Vor- und Nachteile haben. Weltweit stellen das verstellbare Magenband und die Magenbypassoperation die häufigsten Eingriffe dar. Die Schlauchmagenbildung wird immer häufiger durchgeführt und kommt insbesondere bei Hochrisikopatienten zur Anwendung.

Wann und für wen macht eine Chirurgische Therapie Sinn?

Die Auswahlkriterien der Patienten für eine Operation sind national und international einheitlich. Kernpunkt sind ein BMI über 40 Kilogramm/Meter² oder Kilogramm/ Meter² bei gravierenden Begleiterkrankungen sowie das Bestehen der Adipositas über fünf Jahre.

Die Indikationsstellung zu einer bariatrischen Operation benötigt in der Regel mehrere Monate Vorlauf. Dies ist notwendig, damit die Patienten ausreichend Gelegenheit haben, die Tragweite ihrer Entscheidung insbesondere das mit dem Eingriff verbundene Operationsrisiko und die Folgen für das Leben danach, eingehend zu bedenken. Für den Einzelnen ist diese Zeit durch vielfältige Fragen, Sorgen und Unsicherheiten geprägt, die auch durch wiederholte ärztliche Beratung nur selten erschöpfend geklärt werden können.

Voraussetzung ist jedoch ein Versagen der konservativen Therapie. Dies bedeutet konkret, dass eine strukturelle Therapie, also ein miteinander der Säulen Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie, über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten überhaupt erfolgt seinen muss.

Ausschlaggebend für den Operationserfolg ist die Evaluation (Bewertung) in einer interdisziplinären Sprechstunde. Da die Lebensgeschichten und Erwartungen der Patienten sehr unterschiedlich sind, ist der Erfolg der Operation umso besser, je mehr Informationen vor der Operation zur Verfügung stehen. Die Selbsthilfegruppe und Informationsveranstaltungen sind dabei sehr wichtige Bausteine.

Welche Operation für welchen Patienten?

Die individuelle Beratung der Patienten durch den Chirurgen hat das Ziel, eine adäquate Operationsstrategie zu entwickeln. Eine Gewichtsreduktion ist prinzipiell immer möglich, die Frage ist nur, um welchen Preis.

Folgende Aspekte Fließen mit in die Überlegungen ein:

• die Höhe des BMI – je größer das Übergewicht, desto komplexer die Operationsstrategie

• die bisherigen Stoffwechselkomplikationen der Adipositas – je mehr Stoffwechselprobleme (zum Beispiel Typ-2-Diabetes), desto komplexer die Operationsstrategie

• die Erwartungshaltung des Patienten – je größer der Übergewichtsverlust, desto komplexer das Operationsverfahren

• das Ernährungstagebuch und die bisherige Medikation (zum Beispiel Blutverdünnung)

Die Beurteilung des Therapieerfolges durch den Patienten selbst ist hingegen manchmal völlig anders, da der Patient durch den Eingriff eine pauschale Vorstellung der Lösung aller für ihn relevanten Probleme projiziert.

Die Bewertung der Eigenverantwortung und Motivation ist insbesondere bei geplanter Magenbandimplantation wichtig. Eine Änderung der Persönlichkeitsstruktur ist durch adipositaschirurgische Eingriffe nicht zu erwarten. Daher kommt einer begleitenden Verhaltenstherapie sicher eine große Bedeutung zu.

Magenband (Gastric Banding)

Es ist zu beobachten, dass die anfängliche Euphorie zurückgegangen ist. Dennoch hat das justierbare Magenband nicht zuletzt auch durch enorme technische Weiterentwicklungen einen festen Stellenwert in der chirurgischen Therapie der morbiden Adipositas.

Seit der Einführung des justierbaren Magenbandes zur Therapie der morbiden Adipositas durch Belachew 1993 sind mehr als 100.000 Bänder weltweit implantiert worden. Ohne das Vorliegen von Langzeiterfahrung haben viele Zentren das Band aufgrund der Möglichkeit, eine

komplexe, potenziell tödlich verlaufende Erkrankung mit einer relativ einfachen, reversiblen laparoskopischen Operation zu heilen, implantiert. Die Kurzzeitergebnisse waren häufig gut, die Langzeitergebnisse haben aufgrund der Majorkomplikationsrate zu einer Änderung in der Indikationsstellung geführt.

Magenband

Internationale Studien zeigen, dass insbesondere Patienten mit einem BMI zwischen 40 und 50 Kilogramm/Meter², darunter vor allen Dingen Frauen, von dem Eingriff nachhaltig profitieren. Das Fehlen von metabolischen Komplikationen und eine zunächst unter konservativer Maßnahme stattgehabte Gewichtsreduktion um fünf BMI Punkte sind weitere Parameter für einen Erfolg. Ein gutes Ergebnis ist also dann zu erwarten, wenn in der Vergangenheit mehrfache relevante Gewichtsabnahmen stattgefunden haben und nicht das Abnehmen selbst, sondern das Halten des Gewichtsniveaus das eigentliche Problem darstellt. Der Erfolg der Bandimplantation ist dabei maßgeblich von der Patientenselektion und Nachsorge abhängig. Das Magenband wird vom Bauchraum aus um den oberen Teil des Magens gelegt, so dass der Magen in einen Vormagen und einen Hauptmagen aufgeteilt wird. An dem Magenband ist ein Schlauch angebracht, der in ein Injektionsreservoir mündet. Dadurch ist eine Einstellung des Durchmessers und somit eine Kontrolle der Nahrungspassage möglich. Die Nahrung verlässt den oberen kleinen Magenanteil langsamer. Somit wird wesentlich schneller und länger ein Sättigungsgefühl erreicht.

Schlauchmagenbildung

Bei der Schlauchmagenbildung wird ein Großteil des Magens (bis zu 1.500 Milliliter Fassungsvolumen) entfernt.

Übrig bleibt ein zwei bis drei Zentimeter dicker Magenschlauch. Die Magenschlauchbildung wird mit Metallklammergeräten (Staplern) durchgeführt und bedingt eine deutliche Verringerung des Füllungsvolumens auf etwa 100 Milliliter. Dadurch kommt es nach Zufuhr von bereits kleinen Nahrungsmengen zum Sättigungsgefühl.

Schlauchmagen

Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass durch die Schlauchmagenbildung das Hungerhormon Grehlin vermindert ausgeschüttet wird und Patienten dadurch weniger Hunger verspüren. Auch die frühzeitige Dehnung der Magenwand erzeugt ein Sättigungsgefühl.

Bei Sodbrennen, das nur mit Protonenpumpenhemmern beherrschbar ist, sollte die Operationsindikation zu diesem Eingriff besonders überprüft werden, da durch die Anatomie des Magenschlauches sich der Reflux zunächst verstärkt

Magenbypass

Bei der Magenbypassoperation wird ein kleiner Vormagen gebildet, der durch eine Nahtverbindung (Anastomose) direkt mit dem Dünndarm verbunden wird. Der restliche Magen, der Zwölffingerdarm und ein Teil des oberen Dünndarmes sind damit ausgeschaltet. So erreichen die Verdauungssäfte erst später den Nahrungsbrei. Fette, Eiweiße und Zuckerstoffe werden später gespalten und entsprechend vermindert aufgenommen.

Gegenüber den Patienten nach Magenbandoperation berichten Patienten nach Magenbypassoperation nicht nur über ein frühes Sättigungsgefühl, sondern auch über ein reduziertes Hungergefühl. Offensichtlich sind für die Reduktion des Hungererlebens hormonale Mechanismen ausschlaggebend, die durch die Ausschaltung von Magenfundus beziehungsweise Duodenum und proximalem Jejunum hervorgerufen werden. Alle Verfahren, die den Magenfundus und damit den Ort der Grehlinproduktion resezieren (biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch, Schlauchmagen, Magenbypass) erzeugen nachhaltig ein deutlich reduziertes Hungergefühl.

Der Magenbypass ist jedoch gegenüber dem Magenband und auch dem Schlauchmagen der komplexere Eingriff in den Magendarmtrakt.

Magenbypass

Gewichtsverlust und Erfolg der Operation

Für die erfolgreiche Behandlung der morbiden Adipositas ist die Zusammenarbeit im Team absolut notwendig. Die Mitwirkungspflicht der Patienten genauso wie die Bereitschaft der Änderung des Essverhaltens ist Voraussetzung für den Erfolg der Operation. Im Durchschnitt können Sie mit einer Operation zwischen der Hälfte und zwei Drittel Ihres Übergewichtes abnehmen.

Diese Operationen sind Hilfsmittel, die den Patienten durch Appetitzügelung und verlangsamte Verdauung eine langfristige Gewichtsstabilisierung bringen können. Selbst mit einem chirurgischen Eingriff werden Sie sich Ihr weiteres Leben an eine andere Lebensweise gewöhnen und Essgewohnheiten umstellen müssen, um Ihr Wohlfühlgewicht zu halten.

Ausreichende Bewegung ist ein genauso wichtiger Bestandteil wie umgestellte Ernährung und eine Begleitung durch einen Verhaltenstherapeuten. Das dient auch Ihrer Gesundheit und hilft bei der Gewichtsstabilisierung.

Operationsrisiko

Neben dem allgemeinen Risiko und Komplikationsmöglichkeiten, die jeder chirurgische Eingriff mit sich bringt, sind stark übergewichtige Patienten, Raucher und Diabetiker besonders gefährdet.

Komplikationen, die auch lebensbedrohlich sein können sind:

• Nahtbruch an der Nahtverbindung

• Wundinfekte

• Blutungen

Untersuchungen haben andererseits eindeutig gezeigt, dass adipositaschirurgische Operationen die Lebenserwartung sowie die Lebensqualität deutlich verbessern. Bei der individuellen Information und Aufklärung vor der Operation wird genau darauf speziell eingegangen.

Fazit

Die Operation bei krankhaftem Übergewicht ist aktuell die einzige wirkungsvolle und zuverlässige Möglichkeit, die vorliegenden Stoffwechselerkrankungen, Herzkreislauferkrankungen und die Immobilisation zu besiegen. Die zugrunde liegenden Ansätze sind nicht nur mechanischer Art, sondern beruhen insbesondere auf hormonalen Effekten. So kann ein Diabetes schon nach kurzer Zeit geheilt werden. Der Langzeiteffekt ist in Studien gut dokumentiert.

Dr. med. Matthias Schlensak

Alfried Krupp Krankenhaus Essen-Steele

Quelle: unser Ratgeber "Wegweiser bei Adipositas"